OZNÁMENÍ POJISTNÉ UDÁLOSTI
LOGO


POVINNÉ RUČENÍ - VINNÍK

 Položky označené * jsou povinné.
K hlášení poj. události můžete připojit 3 soubory – řidičský průkaz, záznam o dopravní nehodě, příp. protokol POLICIE ČR apod.

 

Údaje o nehodě
*Povinné ručení :
*Datum nehody:
*Čas nehody:
*Místo nehody:
Stát :

*Váš E-mail:

*Email na Fleet Managera vaší společnosti
Viník nehody
Jméno vlastníka / obch. jméno :

Adresa (ulice, město, PSČ):


*Jméno a přijmení řidiče :
Adresa řidiče (ulice, město, PSČ):
Tel. řidiče :
Řidičský průkaz č. :
Skupina ŘP:
   

Povinné ručení - pojišovna :
výběr
nebo
Číslo zelené karty:

*Registrační značka :
Typ automobilu :
Poškozený (držitel / uživatel vozidla)
V případě více poškozených uveďte jejich údaje na email: nehody@allgroup.cz s uvedením čísla pojistné události generovaném po vyplnění hlášenky.
*Jméno a přijmení poškozeného (vlastník):
*Adresa (ulice, město, PSČ):


Plátce DPH:
*Jméno a přijmení řidiče :
* Adresa (ulice, město, PSČ):
Tel. :
Řidičský průkaz č. :
Skupina ř.p. :
   
*Registrační značka :
*Typ automobilu :
  Zjištěn alkohol :
Doplňující údaje

*Popis nehody :

*Rozsah poškození vl. vozidla (uveďte také zda je vozidlo pojízdné):

*Poškození cizího majetku nebo další nároky poškozených (Ne/Ano - popis):
Místo opravy:
* Zraněné osoby:
Zraněné osoby (popis):
 
*Byla přivolána policie :
Číslo jednací (ČVS):
V případě, že nebyla přivolána policie , přiložte kopii Vašeho řidičského průkazu a odešlete jako přílohu nebo zašlete na nehody@allgroup.cz
Nahrání souboru na server (přílohy)
Příloha 1 (max. 1MB) :
Příloha 2 (max. 1MB) :
Příloha 3 (max. 1MB) :
V :
Dne :21/05/2012

 
* Zaškrtněte pro odeslání :

Beru na vědomí, že pojistitel je z hlediska zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů, v platném znění, správcem a zpracovatelem osobních údajů.

 

ARVALAUTO

LEASING