OZNÁMENÍ POJISTNÉ UDÁLOSTI
POVINNÉ RUČENÍ - POŠKOZENÝ
Poloky označené * jsou povinné.
K hláení poj. události můete připojit 3 soubory řidičský průkaz, záznam o dopravní nehodě, příp. protokol POLICIE ČR apod.
Údaje o nehodě
*Povinné ručení :
Povinné ručení - poškozený
*Datum nehody:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2009
2010
2011
2012
*Čas nehody:
*Místo nehody:
Stát :
*Váš E-mail:
*Email na Fleet Managera vaší společnosti
Viník nehody
*
Jméno vlastníka
:
*
Adresa vlastníka (ulice, město, PSČ):
*Jméno a přijmení řidiče
:
*
Adresa řidiče (ulice, město, PSČ) :
*
Tel. řidiče :
*
Řidičský průkaz č. :
*
Skupina ŘP:
*Registrační značka :
*Typ automobilu :
*Povinné ručení - pojišovna :
výběr
Allianz pojišovna a.s.
Česká pojišovna a.s.
Česká podnikatelská pojišovna a.s.
ČSOB pojišovna a.s.
Kooperativa pojišovna a.s
Generali Pojišovna a.s
Triglav Pojišovna a.s.
Uniqa pojišovna a.s
Wuestenrot pojišovna a.s
Direct pojišovna a.s.
DEKRA CLAIMS SERVICES CZ a.s.
Dolnorakouská pojišovna a.s.
AIG
AXA
Hasičská vzájemná pojišovna
Komunálna poisovňa
MAI INSURANCE BROKERS
nebo
*Smlouva pov. ručení č. :
Poškozený (dritel / uivatel vozidla)
Jméno vlastníka
:
ARVAL CZ s.r.o.
Adresa (ulice, město, PSČ):
Plátce DPH:
Ano
Ne
*Jméno a přijmení řidiče
:
Adresa (ulice, město, PSČ):
*Tel. :
*Řidičský průkaz č. :
*Skupina ř.p. :
*Registrační značka :
*Typ automobilu :
Rok výroby :
Barva
Doplňující údaje
*
Popis nehody :
*
Rozsah poškození vl. vozidla (uveďte také zda je vozidlo pojízdné):
*
Poškození cizího majetku nebo další nároky poškozených (Ne/Ano - popis):
Místo opravy vozidla (vč. adresy):
Předpokládaný termín opravy:
*Zraněné osoby:
Ano
Ne
Zraněné osoby (popis):
*
Byla přivolána policie :
Ano
Ne
Číslo jednací (ČVS):
V případě, e
nebyla přivolána policie
, přilote kopii Vašeho řidičského průkazu a odešlete jako přílohu nebo zašlete na
nehody@allgroup.cz
Nahrání souboru na server (přílohy)
Příloha 1 (max. 1MB) :
Příloha 2 (max. 1MB) :
Příloha 3 (max. 1MB) :
V :
Dne :21/05/2012
*
Zaškrtněte pro odeslán
í :
Beru na vědomí, e pojistitel je z hlediska zákona č. 101/2000 Sb.
o ochraně osobních údajů
, v platném znění, správcem a zpracovatelem osobních údajů.
